會員入會申請書

中華民國高雄市立空中大學校友總會

【個人會員入會申請書】

個人會員基本資料
姓名   出生日期             
性別   身份證字號  
連絡電話 手機:     住宅:      公司:    
連絡地址  
電子郵件  
身份別 高市空大畢業生,畢業學系______________________
高市空大在校生,就讀學系______________________
其他______________
推薦人   入會日期        
選擇方案

   方案1:一般會員(入會費500年費500元)

   方案2:永久會員(一次繳費5000元,內含入會費500元)

           
本會填寫欄位
入會收據號   入會經手人  
備註
 
 

申請人(簽名):______________________

連絡電話:

理事長_邱月秀:0937-320956

祕書長_黃淑禎:0937-310498