會員入會申請書
中華民國高雄市立空中大學校友總會
| 個人會員基本資料 | |||||
| 姓名 | 出生日期 | 年 月 日 | |||
| 性別 | 身份證字號 | ||||
| 連絡電話 | 手機： 住宅： 公司： | ||||
| 連絡地址 | |||||
| 電子郵件 | |||||
| 身份別 | □高市空大畢業生，畢業年度_______畢業學系______________ | ||||
| □高市空大在校生，就讀學系______________________ | |||||
| □其他______________ | |||||
| 推薦人 | 入會日期 | 年 月 日 | |||
| 選擇方案 | |||||
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□ 方案1：一般會員（入會費500元，常年會費1,000元） □ 方案2：永久會員（入會費500元，永久會員繳費10,000元） |
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| 本會填寫欄位 | |||
| 入會收據號 | 入會經手人 | ||
| 備註 | |||
| 經理事會審查通過，並繳納入會費及會費後為會員。 | |||
申請人（簽名）：______________________
連絡電話：
理事長_邱月秀：0937-320956
祕書長_黃淑禎：0937-310498